Wypełnij formularz odnośnie ubezpieczenie Twojego pojazdu:
Imie i nazwisko:
Telefon:
E-mail:
Ubezpieczenie:
--- wybierz z listy ---
Nowe ubezpieczenie
Wznowienie ubezpieczenia
--- wybierz z listy ---
Samochod fabrycznie nowy
Samochod uzywany
Marka:
Model:
Pojemnosc:
Rodzaj uzytkownika:
osoba fizyczna
osoba prawna
Posiadane znizki OC, AC
Wiek właściciela pojazdu:
Kod zameldowania:
Suma ubezpieczenia lub cena samochodu:
Czy samochod jest z naszej oferty?
Nie
Tak
Podaj numer oferty:
Podaj numer konczacej sie polisy:
Podaj aktualny przebieg pojazdu:
Czy bylo wyplacane odszkodowanie z Pana/Pani polisy w ostatnim roku ubezpieczenia?
Nie
Tak
Wyrazam zgode na przetwarzanie moich danych osobowych przez Makrocar Gliwice, Autoryzowany Koncesjoner Citroen Polska z siedzibą: Toszecka 137a, 44-100 Gliwice dla celów marketingowych, w tym przesyłania informacji handlowych drogą elektroniczną. Dane osobowe podaję dobrowolnie.
Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie dostępu do ich treści, o prawie ich poprawiania oraz usunięcia.
Created by
8art
